INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES

La investigación de fallos o eventos no deseados resulta ser una pieza fundamental para lograr aprender y establecer un proceso de mejora, que impida su repetición o que bajo otro contexto, se desencadene una situación similar.

Sin embargo, esto no resulta ser una tarea fácil de realizar. Es muy común encontrarse con algunas dificultades en la identificación de las causas raíces de los eventos, y esto ocurre porque en ocasiones tendemos a cometer el error de personalizar los sucesos.

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Algunos de los errores más comunes son:

Enfocamos primeramente en las soluciones antes de analizar los sucesos. Presuponemos causas y acciones.

Tendemos buscar a los responsables y asociar el evento con conductas pasadas. Orientamos al “quién” y no al “qué”.

Desarrollamos hipótesis y nos orientamos a buscar solo “esa” información que validará mi creencias. El resultado es: Encontramos de acuerdo a lo que deseamos encontrar.

Definimos acciones en torno a modificar personas, destinamos recursos en capacitar, recapacitar, disciplinar, y omitimos el cómo influye el entorno en el comportamiento Factor humano vs Sistemas.

Comparamos antecedentes y eventos parecidos, que impiden una objetividad en el análisis. Experiencia mata análisis.

Calidad deficiente de las entrevistas. El creer que sabemos lo que ocurrió, puede interferir en las preguntas a realizar, omitiendo preguntas que resultan ser valiosas durante la recopilación de datos. Las entrevistas son para entender, no para comprometer.

Debido a estos errores más habituales, mi misión es la de acompañar a los clientes a desarrollar procesos de investigación que sean efectivos, representativos y orientado a los hechos.

¿QUÉ SE BUSCA CON ESTE PROCESO?

Estructurar una investigación completa.

Conformar un equipo de investigación multidisciplinario.

Identificar los hechos y seleccionar a las personas necesarias

para iniciar una investigación.

Elaborar entrevistas orientadas al “QUÉ” y no al “QUIÉN”.

Eliminar los juicios y ser objetivos al momento de entrevistar y relevar la información.

Identificar causas raíces.

Desarrollar medidas correctivas y preventivas.

Estructurar el seguimiento e informe de la ocurrencia.

7 PASOS

INVESTIGACIÓN EFECTIVA

01

ACCIONES INMEDIATAS

Neutralizar el evento y garantizar la integridad de las personas y preservar la escena para recabar evidencias y comunicar de forma preliminar.

02

03

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

Definir un equipo multidisciplinario para investigar.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Recolección de evidencias.

Revisión de antecedentes.

Organización de entrevistas.

04

06

05

INFORME Y RECOMENDACIONES

Acciones correctivas y preventivas basadas en causas raíces.

ANÁLISIS DE

CAUSA RAIZ

Confección de árbol de causas y análisis de causas raíces.

07

SEGUIMIENTO

Seguimiento de implementación y efectividad de acciones.

DIFUSIÓN

Comunicar los aprendizajes y las medidas a tomar.

LOS ERRORES REPRESENTAN UNA OPORTUNIDAD DE APRENDIZAJE.

En lugar de castigar los errores, es importante utilizar los

errores como oportunidades para aprender y mejorar.

Esta perspectiva fomenta una cultura de seguridad donde los empleados

se sienten seguros para reportar problemas y participar en soluciones.